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Nosso Século XXI (2ª Ed.)

Regionalizar serviços de
saúde é a grande solução

HOMERO NEPOMUCENO DUARTE - 16/09/2008

O texto a seguir foi dividido em três eixos estruturantes, que serão analisados conjuntamente e procurarão dar ao leitor a oportunidade de entender e enfrentar um dos temas mais debatidos atualmente, e nem por isso bem compreendido, que é a saúde.Vamos entender a saúde no mais amplo sentido, qual seja, o bem-estar físico, mental, social e ecológico do indivíduo e da coletividade.

O primeiro eixo analisa como o modelo de desenvolvimento econômico nas últimas quatro décadas, em particular o do Grande ABC, determinou a estruturação e a desestruturação da saúde regional, tanto a pública como a privada e, mais recentemente, como está determinando a sua reestruturação. O segundo eixo trata da cidadania. Com esse conceito, calcado no direito de acesso aos serviços públicos, houve grande contribuição — principalmente após a Constituição de 1988 — para o avanço e construção de uma rede de serviços públicos de saúde como uma das formas de garantia e de preservação da vida.

O terceiro eixo aborda a lógica da construção de unidades de atendimento à saúde, tanto a pública quanto a privada. Ou seja, como e por que se deu a construção de hospitais e ambulatórios e como esse modelo assistencial determinou o atual estágio dos serviços de saúde e — o principal — como influencia o desenvolvimento do sistema presente e a perspectiva futura.

Como colocam todos os historiadores, o desenvolvimento econômico do Grande ABC se deu na perspectiva da estrada de ferro São Paulo-Railway no final do século XIX, por onde escoava a produção agrícola do Interior paulista, em especial o café. Em relação à saúde, esse período conhecido como industrialização restringida, que vai até a década de 1950, pouco marcou ou contribuiu para o entendimento do atual grau de organização e desenvolvimento do sistema. Podemos citar em relação à época a inauguração em 8 de abril de 1912 da Santa Casa de Misericórdia de São Bernardo, hoje Centro Hospitalar do Município de Santo André, e em 1950 do Hospital Padre Anchieta, atual Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, em São Bernardo.

Os dois hospitais, assim como os demais serviços de saúde então
existentes, eram ligados a instituições religiosas, beneméritas ou
filantrópicas destinadas ao atendimento de moradores carentes e sem direitos sociais (os quais eram dados, ou garantidos, pela associação dos trabalhadores e dependentes às respectivas caixas ou institutos de previdência). Exemplos eram a Caixa de Assistência dos Marceneiros e o IAPI (Instituto de Previdência dos Industriários).

A partir da década de 1950 até os anos 1970, com o aparecimento da chamada industrialização pesada no Brasil, o Grande ABC passou por profundas modificações econômicas e, por conseguinte, por transformações na estrutura social, econômica e urbana. Esse desenvolvimento provocou reflexos importantes na prestação de serviços de saúde. Com localização geográfica privilegiada, entre a Capital e o Porto de Santos, a região foi escolhida para sediar ao longo da recém-construída Via Anchieta as grandes indústrias, sobretudo metalúrgicas e automobilísticas. A industrialização acelerada atraiu grandes contingentes de mão-de-obra, tanto do Interior paulista como do Nordeste brasileiro.

A mudança de modelo econômico foi acompanhada de igual transformação no modelo assistencial, consolidando nesse período dois sistemas distintos. Um, destinado a atender trabalhadores sem direitos sociais, indigentes e também a cuidar de epidemias e doenças contagiosas. Ficava a cargo do Ministério da Saúde, das secretarias estaduais e municipais de Saúde e pode aqui ser chamado de sistema público.

O outro sistema surgiu com a unificação das antigas caixas de pensão e institutos de previdência num só organismo, o INPS (Instituto Nacional de Previdência Social). Além de garantir direitos previdenciários como auxílio-doença e aposentadoria, também seria o grande responsável pelo financiamento da assistência à saúde aos trabalhadores do mercado formal e seus dependentes. A esse modelo podemos chamar de sistema previdenciário.

Dessa forma, para atender a demanda por saúde do novo contingente operário que se instalava na região, iniciou-se a construção de uma rede de unidades de saúde, sobretudo hospitalares. Essas construções de iniciativa privada foram financiadas com recursos da Previdência Social e, posteriormente, contratadas para serem prestadoras de serviços. Estima-se que pelo menos 10 dos hospitais privados na região foram construídos e equipados com recursos da Previdência Social.

Os demais cidadãos que estavam fora do mercado formal de trabalho recorriam ao sistema público de saúde, que pouco ou quase nada alargara a assistência hospitalar, pois até o início dos anos 1980 continuavam existindo apenas o Hospital Municipal de Santo André e o Padre Anchieta em São Bernardo.

O sistema público expandiu a assistência por meio de centros de saúde pelos bairros, que tinham como meta principal diminuir a mortalidade infantil, muito alta à época. Priorizavam a vacinação, puericultura e atendimento à gestante. Era o chamado modelo de atenção materno-infantil, que na região teve como principal expressão a Faisa (Fundação de Assistência à Infância de Santo André). Com o desenvolvimento regional puxado pelas montadoras e que propiciava altas taxas de emprego formal, o sistema previdenciário resistiu bem até o início dos anos 1980, quando tivemos a crise econômica com sérios impactos na região.

Paralelamente aos sistemas público e previdenciário, no início da década de 1970 surgiu um terceiro universo de saúde, o privado, conhecido como medicina suplementar, ou convênio médico (planos de saúde). Na região, a Amesp foi pioneira. A medicina suplementar despontou para atender à demanda por serviços diferenciados que vinha de trabalhadores com empregos mais qualificados e, portanto, com ganhos salariais maiores, além de uma classe média alta emergente de comerciantes e empresários.

Assim como o modelo econômico,
o desenho da saúde no Grande
ABC era ditado de fora para dentro

O sistema suplementar inicialmente ocupou parte da rede física hospitalar construída para suprir o sistema previdenciário. Posteriormente, com seu esgotamento, passou a ocupar a totalidade da rede hospitalar construída pela Previdência Social (foi o dinheiro público utilizado na construção do sistema privado de saúde). Característica importante dessa época é que, assim como o modelo de desenvolvimento econômico era ditado de fora para dentro da região, o desenho da saúde também o era. Exemplo é que a maioria da classe dominante — tanto a política quanto a econômica — se utilizava de hospitais na Capital, fato que, em certa medida, permanece até hoje.

Com a crise econômica iniciada no final dos anos 1970 e que perdurou por toda a década de 80, o sistema previdenciário exauriu-se a partir das altas taxas de desemprego, associadas ao desfinanciamento da Previdência e à descoberta de série de fraudes nos hospitais credenciados. Houve saída em massa dos hospitais privados da rede de prestadores de serviço, agora sob comando do Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social).

No Grande ABC, a derrocada do sistema previdenciário teve efeitos mais perversos para a população do que no restante do País porque em vários locais o Inamps dispunha de rede de hospitais próprios. Exemplos na Capital são os hospitais federais Brigadeiro, Ipiranga e Heliópolis, e os universitários das Clínicas e São Paulo. Como no Grande ABC a opção adotada foi a do credenciamento público da rede privada, quando ocorreu a desabilitação dos prestadores de serviço, no final da década de 80, a crise de leitos hospitalares foi severa. Isso ocasionou dependência enorme do sistema público de saúde regional da rede hospitalar da Capital, dependência essa revertida em parte só há pouco tempo.

Paralelamente, o mercado privado de saúde consolidou-se. A rede física hospitalar construída até a metade dos anos 1980 que então servia o sistema previdenciário especializou-se e redimensionou-se para atender à fatia de 35% a 45% da população que têm planos de saúde.

Já a década de 90 foi marcada em parte pelo aprofundamento da crise econômica e, em outra parte, pelo início de sua superação. Nesse contexto, aparecem na sociedade organizada discussões para garantia dos direitos sociais. Alavancada pela Constituição Federal de 1988 e pelas leis orgânicas, a saúde aparece no centro desses direitos, com sua organização em torno do SUS (Sistema Único de Saúde).

A partir da noção de direito social e da participação como exercício de cidadania — e tendo o exemplo da crise dos anos 1980, quando os serviços públicos de saúde eram altamente dependentes da rede privada –, a saúde pública começou a ser reconstruída sob a égide de investimentos em redes próprias. Houve grandes ampliações de serviços em diversos municípios da região, no que podemos chamar de fase municipalista. O ciclo de construção dos sistemas municipais ainda não terminou. Para se ter idéia, nos últimos 15 anos foram implantados mais serviços públicos de saúde no Grande ABC do que no restante de sua história.

Quais são, no entanto, os grandes desafios de agora em diante, uma vez que as bases do sistema estão praticamente definidas? Explico. Entendam-se como bases definidas os municípios se colocando como gestores do sistema de saúde e, por conseguinte, como os grandes prestadores e financiadores de serviço. Enquanto isso, o governo do Estado se firma como prestador de serviço especializado nas referências regionais e o governo federal como financiador complementar do sistema, além de indutor de políticas estratégicas de saúde.

Rede própria de saúde municipal
garante continuidade, mas reproduz
máquina estatal com pouca agilidade

O primeiro grande desafio a ser superado é de ordem gerencial. A reforma do Estado se faz necessária não só para o sistema de saúde, pois, se por um lado a implantação de rede própria trouxe a segurança da continuidade da prestação de serviços, por outro reproduziu os problemas de gerenciamento de máquinas estatais ancoradas em leis, normas e regras que limitam, ou retardam, a tomada de decisão. Portanto, tiram a agilidade do administrador, o que na execução de serviços de saúde é particularmente perverso.

Dessa forma, o modelo que se desenha é o do Poder Público colocando-se como gestor de um sistema que tenha capacidade e mecanismos de avaliação, controle e regulação da prestação de serviços, quer seja das unidades próprias, que deverão continuar a ser a base da assistência prestada, quer seja das unidades privadas contratadas ou conveniadas. Portanto, os modelos atual e futuro terão que diferir dos anteriores, na medida em que o Estado vai ser tanto prestador como controlador de serviços. Assim, será fundamental a constituição de um sistema de auditoria capacitado e dotado de instrumentos de comparação e avaliação, de metas e objetivos, ou seja, a qualidade da informação jogará papel decisivo na tomada de decisão por parte do gestor.

O financiamento e o custeio do sistema de saúde também terão de ser repensados. De financiador periférico, o Poder Público municipal em duas décadas passou a ser o grande fomentador do sistema de saúde. Hoje a maioria dos municípios da região já direciona 20% ou mais do orçamento ao setor. Lógico que a saída para a saúde não está somente em aportar maior quantidade de recursos financeiros. Como vimos, o aprimoramento dos instrumentos de gestão é essencial. Porém, mais recursos com garantias permanentes de fontes de financiamento são vitais para seu crescimento e aprimoramento do sistema.

Assim, faz-se necessário ter uma regra clara de compartilhamento e obrigatoriedade de investimento em saúde das três esferas de governo. Talvez seja esse o ponto mais difícil de prever como se dará ou se configurará no futuro, mas, sem dúvida, da partilha governamental dependerá em grande parte o sucesso de qualquer sistema de saúde.

Ainda sobre financiamento cabe outra observação importante, que muitas vezes profissionais de saúde e militantes do setor acabam deixando de lado, que é a avaliação do modelo de desenvolvimento econômico do País e os reflexos na região. Digo isso porque nada ou pouco irá adiantar a implantação de um sistema de gestão eficiente e eficaz, se nossa economia não se desenvolver e tiver condições cada vez maiores e melhores de arrecadar tributos para o financiamento público. O Grande ABC, como vimos em passado recente, já padeceu por ter sido vítima de um sistema nefasto de desenvolvimento, ou de não-desenvolvimento econômico, que está sendo superado somente agora. Dessa forma, os agentes responsáveis pelo planejamento do desenvolvimento econômico do Brasil e da região são também grandes fiadores do sucesso ou não da saúde pública.

Há outro ponto ao qual o desenvolvimento do sistema de saúde irá nos levar: o do compartilhamento dos serviços entre municípios. Passada a fase da estruturação de redes próprias, a criação de serviços regionais será a saída não só para financiar intervenções médicas de alto custo como para manter serviços cuja demanda seja baixa para serem implantados por um único Município.

Do ponto de vista econômico e social, a população do Grande ABC já fez essa integração, pois hoje um cidadão mora em uma cidade, trabalha numa segunda, faz compras em uma terceira e pode se divertir numa quarta. Diferentemente dos nossos moradores, porém, os serviços de saúde, com exceção dos hospitais estaduais, são todos de âmbito municipal. Os ambulatórios da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC até podem ser tomados como exercício de regionalidade, já que servem aos sete municípios indistintamente, mas têm capacidade limitada de atendimento.

A implantação de serviços de base municipal vem basicamente de dois aspectos: o primeiro foi a necessidade de se ter rede própria devido ao descredenciamento ocorrido no final dos anos 1980; o segundo é que vários municípios têm capacidade de implantação por serem fortes política e economicamente.

A fase de implantação de rede própria, ou fase municipalista, será, porém, esgotada em breve. Os municípios terão de implantar serviços de base regional para dar conta de demandas que apenas um não consegue. Amostra clássica da necessidade de superação do sistema municipalista é o atendimento a pacientes oncológicos, que até hoje não saiu do papel e não sairá enquanto as cidades não se cotizarem no financiamento.

Outros exemplos que o modelo de base municipal não dará conta de enfrentar estão no combate a epidemias como a dengue e às pragas urbanas como os ratos. Se não houver movimento conjunto e articulado, que só pode ser executado por um sistema que olhe e entenda nosso território como único, com certeza perderemos essa guerra. A implantação de um sistema de atendimento médico a catástrofes e acidentes que envolvam múltiplas vítimas é mais um desafio só possível dentro de uma rede regional que envolva de forma coordenada e unificada os recursos físicos, materiais e humanos das sete cidades. Reunião em meados deste ano com hospitais, SAMU (Serviço Móvel de Urgência) e Corpo de Bombeiros deixou claro que o Grande ABC não dispõe de plano integrado com referências hospitalares para atender a essas ocorrências, apesar de sermos uma região com grandes e perigosas indústrias, shoppings, rodovias e outros locais que reúnem elevado número de pessoas e que podem gerar eventos (acidente, enchente, incêndio) com dezenas de vítimas. Teremos sérios problemas operacionais para fazer o atendimento.

Para superação da tendência municipalista ainda preponderante entre nós, a Fundação do ABC, por meio da Faculdade de Medicina, o campus da Unifesp de Diadema, a UFABC (que precisa implantar cursos na área da saúde) e o Consórcio Intermunicipal, além das universidades privadas, jogam papel decisivo. São agentes com isenção e distanciamento necessário para essa tarefa.

É fato que a assistência à saúde hoje é tema e preocupação principal da maioria dos governantes de nossas cidades, assim como também é fato que a superação de obstáculos passará pela capacitação dos municípios para exercerem — efetivamente — a condição de gestores do sistema, pelo financiamento adequado, pelo controle social e pela integração dos serviços municipais.

Mas, sobretudo, passará pela construção de um instrumento de planejamento regional de nossas necessidades de saúde, instrumento esse que levará necessariamente à superação do atual sistema de base municipal. Uma base regional é sem dúvida mais adequada, eficiente e eficaz para superar os desafios desta que é a maior e mais complexa Região Metropolitana do Brasil.



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